肯尼斯·托尔的调查：家人希望男子膝盖手术后的死亡能引发改变

　　

　　没过多久，地方法官莎莉·麦克劳克林就意识到，奥尔伯里地方法院简陋的第三个法庭不够大，容纳不下肯·托尔的家人和朋友。

　　他死后五年，他们来这里寻求答案。他们想知道这位深爱的丈夫、父亲和祖父是如何去医院接受他们认为是“常规”的膝关节置换手术，然后再也没有回家的。

　　

　　托尔的家人在周五向法庭宣读的一份声明中说:“肯的意外离世给我们的家庭留下了一个永远无法填补或修复的巨大漏洞。”“作为一个家庭，在肯去世后，我们都遭受了某种程度的精神疾病……(他的死)在我们的记忆中如此生动，每天都困扰着我们。”

　　这名62岁的退伍军人于2019年7月20日在奥尔伯里沃东加私立医院晕倒，心脏骤停，此前三天他的双膝接受了手术。法庭得知托尔因深静脉血栓形成而患上肺栓塞。

　　他的家人说，看到他躺在浴室地板上的尸体让人“很痛苦”。

　　托尔的妻子温蒂、儿子马克和女儿丽莎在手术前后接受了托尔治疗的医护人员提供的详细证据。在另一个房间里设置了视频流，供更多的家庭、媒体和公众使用。

　　在周五的声明中，家人反驳了麻醉师格雷厄姆·利布里周一的说法，称手术是“一项有风险的工作”，“这种事情偶尔会发生”。

　　他们的回应很直截了当:“利布里博士在他的证据的最后说，死亡是手术中不幸的一部分，但人们的生命掌握在医生、护士和医院的手中，当病人同意手术时，这一点需要认真对待。”

　　大部分调查都集中在托尔手术后在高度依赖病房的情况，以及在他去世前一天将他转移到普通病房的决定上。

　　法庭得知，在手术后的几个小时里，这名男子恶心、呕吐，并出现了短暂的室上性心动过速(一种快速而不稳定的心跳)。

　　麻醉专家罗斯·麦克弗森博士周五在法庭上说，手术后出现心律失常是很常见的，不太可能是托尔深静脉血栓形成的原因。麦克弗森说，除了他的年龄和2型糖尿病，他没有药物治疗，托尔是一个合适的麻醉候选人。

　　“实际上，他的总体健康状况非常好，”麦克弗森说。

　　周三，家属的律师Jennifer Hillier盘问了整形外科医生Elie Khoury医生关于另外两名患者在他的监护下接受双侧膝关节置换手术后死亡的问题。

　　希利尔说，到他给托尔做手术时，库里已经做了1600多例关节置换术，其中94例是双侧全膝关节置换术。Khoury告诉法庭，3%的死亡率在可接受的范围内。

　　根据发表在《澳新银行外科杂志》(ANZ Journal of surgery)上的一项研究，在澳大利亚，0.08%的患者(每万人中有8人)在膝关节置换手术后30天内死亡。

　　双侧关节置换被认为风险更大。库利说，他更愿意一次只做一个膝关节置换手术，但托尔至少从2006年起就一直在与双膝关节炎作斗争，他“非常渴望”同时做两个膝关节置换手术。

　　法庭得知，托尔死后，医院调查了库利的行为。当被问及从托尔的死中学到了什么时，库利说医院需要改善它的沟通和转诊系统。

　　本周早些时候，调查得知，托尔手术前入院的护士并没有意识到他之前的心脏问题，因为他的心脏病学和全科医生记录没有包括在他的入院文件中。

　　周五，托尔的家人承认，自从托尔去世后，医院的一些流程发生了变化。

　　他们说:“我们的家人知道我们被倾听了，这让人感到欣慰。希望，尽管我们不能和我们深爱的肯恩在一起，但其他家庭不会忍受我们不得不忍受的痛苦。”

　　他们列出了托尔错过的活动，包括他儿子马克的婚礼和女儿丽莎的40岁生日。他们说:“肯很想看到他的孙子们长成了不起的年轻人。”

　　法庭上播放了托尔童年、20年军旅生活和40年婚姻生活的照片幻灯片，背景是瑞格姆的《我才19岁》。显然情绪激动的法官麦克劳克林休庭了，他感谢肯的家人分享了“对肯的生活的进一步了解，以及他的去世对你们所有人的影响”。

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